Foire aux questions

Foire aux questions

Quels sont les devoirs et obligations de l’employeur ?

S’il n’y a pas de contrainte conventionnelle qui s’applique à l’entreprise en matière de protection sociale complémentaire Santé, alors celle-ci est concernée par la loi n° 2013-504 du 14 Juin 2013, relative à la sécurisation de l’emploi. Au plus tard le 1er janvier 2016, l’entreprise devra avoir mis en place un régime de protection sociale complémentaire Santé pour l’ensemble de ses salariés.

Comment mettre en place un régime collectif en entreprise au profit des salariés ?

Les modalités de mise en place, de modification ou de remise en cause des garanties sociales complémentaires sont régies par le code de la sécurité sociale (articles L.911-1 et suivants du CSS). L’article L.911-1 du code de la sécurité sociale énumère les formes juridiques possibles pour la mise en place des garanties collectives de retraite ou de prévoyance de salariés. Il s’agit des formes suivantes :

  • les conventions ou accords collectifs,
  • le référendum,
  • la décision unilatérale.

Le choix du mode opératoire dépendra notamment de la taille de l’entreprise (existence de représentants syndicaux dans l’entreprise), du dialogue social instauré et de la capacité de financement de l’employeur.

En toute hypothèse, le comité d’entreprise, ou à défaut les délégués du personnel en cas de carence de ce dernier, doit être informé et consulté avant la mise en place du régime, quelle que soit la forme juridique choisie (article R.2323-1 du code du travail) sous peine de délit d’entrave.

L’acte institutionnalisant la mise en place du régime est un acte juridique qui définit les obligations de l’employeur à l’égard de ses salariés. Il est demandé à l’entreprise de se rapprocher de son conseil pour établir ce document.

La Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) : pourquoi faire ?

Le recours à la décision unilatérale est très pratique dans les petites et moyennes entreprises dès lors qu’elles ne disposent pas de représentation syndicale. L’employeur peut décider unilatéralement de mettre en place un régime de protection sociale au bénéfice de l’ensemble des salariés ou d’une catégorie d’entre eux.
Cette modalité est prévue par l’article L.911-1 du code de la Sécurité sociale, comme la généralisation d’une pratique qui avait déjà été prévue dans la loi n° 89-1009 du 31/12/1989 dite loi Evin, en matière de prévoyance complémentaire.

Attention : dans ce dernier cas, le bénéfice de l’exonération plafonnée de cotisations de sécurité sociale (article L.242-1 AL. 6 CSS) est subordonné au respect de 2 conditions.

Les catégories retenues doivent :

  • être définies à partir des critères objectifs fixés à l’article R.242-1-1 CSS,
  • Et, permettre, dans les conditions prévues à l’article R.242-1-2 CSS, de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard de garanties concernées.

Si cette décision unilatérale entraîne des obligations à la charge des salariés présents dans l’entreprise lors de la mise en place du régime (participation à son financement entraînant donc diminution du salaire net), l’accord exprès de chacun d’eux est requis.

En effet, un salarié ne peut être contraint par décision unilatérale à cotiser contre son gré à un régime de protection sociale complémentaire (article 11 de la loi Evin). Les salariés présents dans l’entreprise lors de la mise en place du régime de prévoyance et/ou de santé complémentaire par décision unilatérale ont ainsi la possibilité de refuser de cotiser à ce régime, sans remise en cause du caractère obligatoire de celui-ci. (2)

En tout état de cause, l’affiliation des salariés embauchés après la mise en place du régime est obligatoire, au titre du statut collectif applicable dans l’entreprise, sauf cas de dispense d’adhésion prévus dans la DUE.

(2) Dispense d’adhésion admise en matière sociale par le décret du 9/01/12 (art. R.242-1-6 CSS) modifié par décret le 08/07/2014 et la circulaire DSS du 25/09/2013 et en matière fiscale par l’extrait du Bofip du 4/02/14 (BOI-RSA-BASE 30-10-20-20140204, §50).

A Noter :
S’agissant des mandataires sociaux non-salariés affiliés au régime général, fiscalement et socialement assimilés aux salariés, le caractère obligatoire de l’adhésion ne résultera pas de la décision unilatérale, dans la mesure où ils n’ont pas le statut de salarié au regard du droit du travail. Il faudra donc veiller à l’existence d’une décision du Conseil d’administration ou équivalent, cette délibération étant indispensable au regard du droit fiscal, du droit des sociétés et de la doctrine sociale. Il résulte à cet égard de la circulaire interprétative de la DSS du 25/09/2013 que les mandataires sociaux non-salariés affiliés au régime général peuvent être rattachés au contrat liant l’entreprise à l’organisme assureur sous réserve, d’une part, de rentrer dans la catégorie bénéficiaire (ex : cadres relevant de l’article 4 CCNC de 1947), d’autre part, de l’existence d’une décision du Conseil d’administration (ou équivalent). Une copie du PV de séance actant cette décision devant être tenue à disposition du contrôleur URSSAF.

Attention, la catégorie mise en place ne doit pas avoir pour objectif d'accorder un avantage personnel.

La DUE : comment faire ?

L’employeur doit constater par écrit sa décision unilatérale en remettant un document à chaque salarié (L.911-1 du CSS). En effet, l’écrit est destiné à régir les rapports entre l’employeur et le salarié.

Cet écrit doit notamment préciser :

  • le champ d’application du régime,
  • la durée et les conditions de l’engagement unilatéral de l’employeur,
  • la teneur des garanties (notamment contenu des garanties et modalités de mise en œuvre),
  • les taux et la répartition de la cotisation entre employeur et salarié,
  • les clauses obligatoires :
    • en cas de choix d’un organisme assureur : conformément à l’article L.912-2 du code de la sécurité sociale, les conditions et la périodicité du choix de l’organisme et des intermédiaires devront être précisées. La périodicité du réexamen ne pourra excéder cinq ans.
    • en cas de changement d’organisme assureur : conformément à l’article L.912-3 du code de la Sécurité sociale, les conditions de la poursuite de la revalorisation des rentes d’incapacité de travail ou d’invalidité en cours de service doivent être prévues. De même, le maintien de la garantie décès doit être organisé pour les bénéficiaires de ces rentes. La revalorisation des bases de calcul des différentes prestations relatives à la couverture du risque décès devra être au moins égale à celle déterminée par le contrat résilié.
  • les modalités de remise en cause ou de dénonciation de l’engagement.

L’écrit constatant la décision unilatérale ne dispense pas l’entreprise de la remise de la notice d’information, en application de l’article L.141-4 du code des assurances.
La preuve de la remise de l’ensemble de ces écrits (lettre d’information de mise en place, accord ou désaccord du salarié sur l’éventuel financement lui incombant et notice d’information) incombant à l’employeur, il est conseillé de faire émarger chaque salarié lors de la remise de ce document ou d’en demander le retour signé et paraphé.

Attention !
Si des dispenses d’adhésion sont proposées aux salariés, l’employeur devra pouvoir justifier les avoir préalablement informés des conséquences du choix d’une dispense. Il est indispensable dans ce cas que la demande de dispense soit notifiée par écrit et que le salarié fasse référence à la nature des garanties auxquelles il renonce et précise qu’il a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

Rappelons que la formalisation de l’engagement de l’employeur constitue une condition d’exonération dont l’employeur devra justifier en cas de contrôle.

Il résulte, à cet égard, de la circulaire DSS du 30 janvier 2009 (fiche n° 2) qu’en cas de mise en place du régime par décision unilatérale, l’employeur devra :

  • produire une copie de l’écrit remis aux salariés et actant la décision unilatérale, conformément à l’article L.911-1 du CSS ;
  • justifier auprès de l’agent chargé du contrôle la modalité de remise de cet écrit aux salariés (document joint au bulletin de paie, remise en mains propres, envoi par courrier...).

Il résulte par ailleurs de la circulaire DSS du 25/09/2013 qu’en cas de recours aux critères n’ouvrant pas droit à présomption de situation identique pour la définition de la catégorie bénéficiaire, l’employeur devra en outre justifier de la situation identique des salariés de la catégorie au regard des garanties mises en place en produisant tout document utile de nature à justifier par exemple une exposition aux risques couverts plus importante (cf tableau “cadres particuliers”), ce qui devrait correspondre à des cas très marginaux en santé.

Quels cas de dispense d’adhésion ?

Prévus par l’art. R.242-1-6 CSS (modifié par décret du 8/07/2014) et la circulaire DSS du 25/09/2013

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(1) Circulaire complétée par une circulaire ACOSS Questions/Réponses du 04/02/14, laquelle est notamment venue préciser qu’il était possible de prévoir des modalités d’application des dispenses plus restrictives que celles prévues par l’art. R242-1-6 CSS (Q/R 23).
(2) Sur le contenu de la couverture par ailleurs : raisonner risque par risque sans nécessité d’examiner la nature exacte ou le niveau des prestations offertes par ailleurs (Q/R 29 de la circulaire ACOSS).
(3) Il convient de prendre en compte l’ensemble des garanties PSC pour l’appréciation du seuil de 10%. Il est également admis dans cette hypothèse que l’employeur prenne en charge l’intégralité de la cotisation salariale (art. R.242-1-4 CSS).
(4) Ces cas de dispense peuvent également être prévus au bénéfice des ayants droit en présence d’un dispositif prévoyant leur adhésion obligatoire (art. R.242-1-5 CSS).
(5) Dispositifs fixés par arrêté du 26/03/2012.
(6) Dispositifs ajoutés par la circulaire DSS du 25/09/2013.

Attention :
L’entreprise se doit d’informer les salariés des conséquences liées à une demande de dispense d’adhésion de leur part. En cas de contrôle URSSAF, l’employeur doit, par ailleurs, dans tous les cas pouvoir produire les demandes de dispense des salariés et/ou ayants droits concernés, et le cas échéant les justificatifs requis. Nécessité d’une demande explicite du salarié faisant référence à la nature des garanties auxquelles il renonce et précisant qu’il a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

Quelle solution éligible à l’ANI pour la complémentaire sante obligatoire dans les entreprises ?

Notre offre vous permet de satisfaire aux obligations qui pèsent sur vous dans le cadre de l’ANI. Les salariés sont libres de souscrire des garanties supplémentaires améliorant ainsi la formule choisie par l’entreprise. Nous vous proposons deux approches :

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Une approche “Confort” pour proposer des garanties haut de gamme.
En souscrivant la Formule 3, vous privilégiez un niveau de couverture supérieur, et vous laissez libre vos salariés de choisir des garanties haut de gamme.

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Avec notre offre...

... vous avez le choix :

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... vos salariés ont la possibilté :

  • de choisir des garanties supérieures,
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Un réseau de professionnels de santé : quel avantage ?

L’accès à ce réseau d’opticiens, de chirurgiens-dentistes et d’audioprothésistes est un service qui permet aux salariés :

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Des avantages exclusives auprès des opticiens de notre réseau

Des prix négociés sur des verres de qualité. La négociation permet de diminuer en moyenne de 25 % le coût des verres. La négociation s’étend aux traitements des verres (antireflets par exemple).
Un large choix de montures dont le prix est réduit de 15 %.
Le tiers payant systématique (1)
Le remboursement intégral des verres (hors traitements) (2)

Des avantages exclusives auprès des chirurgiens dentistes de notre réseau

Aucun dépassement d’honoraires sur les actes à tarif opposable.
Des soins et traitements au juste prix, respectant les honoraires communiqués par le praticien lors de son entrée dans le réseau. Le chirurgien-dentiste ne peut ajuster ses honoraires aux garanties de l’assuré.
Des remboursements renforcés sur les prothèses avec une garantie “casse et réparation de 10 ans” ainsi que la majoration des forfaits implantologie et paradontologie (soins des gencives)

(1) Dans la limite des garanties prévues au contrat souscrit par votre employeur, et selon l’option éventuellement choisie.
(2) Avantages réseau à compter de la formule 2.

Comment ne pas avancer d’argent pour les dépenses de santé ?

Selon les accords négociés avec Groupama, en présentant la carte Vitale et l’attestation de tiers payant Groupama, vous n’avancez pas d’argent auprès des :

  • pharmaciens, pour tous les médicaments pris en charge par votre régime obligatoire,
  • auxiliaires médicaux, cabinets de radiologie et laboratoires d’analyses médicales,
  • opticiens et audioprothésistes partenaires,
  • hôpitaux et cliniques,
  • fournisseurs de matériel médical,
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